Loc. Vaccarelle  57031  Capoliveri (LI)  Tel. e fax 0565/935088

   E-mail   mail@usdelba2000capoliveri.org                   

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                        Matricola N° 912129                                                                                                                                                                                                    

                                      MODULO PER LA RICHIESTA DI VISITA MEDICO-SPORTIVA 

                                   PER L’IDONEITA’ ALL’ATTIVITA’ SPORTIVA AGONISTICA

                                                                             (Legge Regionale 09/07/2003 n. 35)

La società sportiva  U.S.D. ELBA 2000 CAPOLIVERI

Affiliata a  F.I.G.C. 

C H I E D E

Per il proprio atleta _____________________________________nato a _____________________il

____________________

Residente a__________________________________via ___________________________________

Una visita medico sportiva e il rilascio dell’attestato di idoneità

                   ALLA PRATICA AGONISTICA DELLO SPORT      CALCIO

               Prima affiliazione

                Rinnovo

                Visita di controllo ai sensi dell’art. 4 della L.R. 35/2003

Si dichiara che l’attività praticata dall’atleta rientra nello sport agonistico ai sensi  della determinazioni della competente Federazione Sportiva Nazionale

  Data_______________                                         Timbro della società                            Firma del Presidente della Società